PHÒNG GD&ĐT DẦU TIẾNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Trường Tiểu học Long Tân Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN XIN NHẬP HỌC LỚP 1
Năm học 2014-2015

Kính gởi: Hiệu trưởng trường Tiểu học Long Tân.

Họ và Tên học sinh: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nam, Nữ: . . . . . . . . . . . . . . . .
Sinh ngày: . . . . . . . . . . . tháng . . . . . . . . . năm 200 . . . . . .
Nơi sinh: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dân tộc: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tôn giáo: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Khuyết tật: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Chỗ ở hiện nay: Số nhà . . . . . . . . . . - Ấp: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Xã: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Huyện (Quận): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Tỉnh (T.Phố): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nơi đăng ký hộ khẩu: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Đã học Mẫu giáo: 5 tuổi . 36 buổi - Trường: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Họ và Tên cha: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nghề nghiệp: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Điện thoại số: . . . . . . . . . . . . . . . . . . .